Внутриутробная инфекция может иметь различные проявления в зависимости от того, на каком сроке произошло заражение плода.

• 3-12-я неделя беременности: прерывание беременности (выкидыш) или формирование пороков развития плода (отклонений от нормального строения организма, возникающих в процессе внутриутробного или, реже, послеродового развития);
• 11-28-я неделя беременности: возникает задержка внутриутробного развития, ребенок рождается с низкой массой тела, пороки развития плода (например, отклонения в развитии сердца (неправильное формирование перегородок и др.)).

Инфицирование на более поздних сроках влияет на уже сформированные у плода органы; наиболее подвержены центральная нервная система, сердце, печень, легкие, глаза.

• 10-40 неделя беременности: формируются фетопатии (заболевания плода; поражение органов плода, например, фетальная пневмония (воспаление легких у плода)).

Внутриутробная инфекция может стать причиной преждевременных родов.

Если не произошло самопроизвольного прерывания беременности (выкидыш), и ребенок появился на свет с перенесенной инфекцией во внутриутробном периоде, у таких детей наблюдаются (в той или иной степени выраженности и в том или ином сочетании) следующие признаки:

• задержка внутриутробного развития;
• гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки);
• ранняя желтуха;
• сыпь различного характера;
• расстройства дыхательной функции;
• сердечно-сосудистая недостаточноть;
• неврологические нарушения;
• высокая температура тела в первые сутки жизни;
• воспалительные (например, конъюнктивит) и дегенеративные (например, атрофия зрительного нерва) заболевания глаз.

Заражение ребенка может произойти и во время родов (например, при заглатывании инфицированных околоплодных вод, содержимого родовых путей, при попадании возбудителя из родовых путей матери на кожу и слизистые при их травмировании).

Такие дети рождаются без признаков нарушений, но через некоторое время (не позднее, чем на третьи сутки жизни) появляются:

• вялость;
• бледность;
• снижение аппетита;
• усиленное срыгивание;
• дыхательная недостаточность;
• поражение какого-либо органа (при инфицировании во время родов отмечается воспаление чаще одного органа, например, легких, печени и др.).

Причины

• Заражение плода происходит от больной матери.
• Механизмы заражения:
  • трансплацентарный (гематогенный) путь - возбудитель от матери попадает к плоду через плаценту (таким путем часто передаются вирусы и токсоплазма);
  • восходящий путь - путь заражения, при котором инфекция из половых путей попадает в полость матки и затем может инфицировать плод (характерно для хламидийной инфекции, энтерококков);
  • нисходящий путь - возбудитель из маточных труб внедряется в полость матки, а затем в организм плода;
  • контактный (интранатальный) путь - заражение плода происходит во время прохождения через родовые пути, например, при заглатывании инфицированных околоплодных вод, при попадании возбудителя из зараженных околоплодных вод на слизистые и глаза.
• Факторы, способствующие развитию внутриутробной инфекции плода:
  • заболевания мочеполовой системы у матери (эрозия шейки матки, инфекция в виде уретрита (воспаление мочеиспускательного канала), цистита (воспаление мочевого пузыря), пиелонефрита (воспалительное заболевание почек) и др.);
  • перенесенные во время беременности инфекции, даже ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция);
  • иммунодефицитные состояния, в том числе ВИЧ-инфекция;
  • состояния после трансплантации органов и тканей.

Диагностика

• Диагностика внутриутробной инфекции во время беременности является затруднительной, поскольку внутриутробное инфицирование плода не сопровождается какими-то специфическими проявлениями у матери.
• На стадии планирования беременности проводится диагностика заболеваний, передающихся половым путем, и наиболее распространенных урогенитальных инфекций методом ПЦР (полимеразно-цепная реакция). Во время беременности также проводится диагностика на наличие данных заболеваний, поскольку иммунитет беременной женщины физиологически снижен, соответственно, возрастает восприимчивость к различным инфекционным заболеваниям.
• Диагностика крови беременной на TORCH-инфекции, ВИЧ, сифилис (венерическое заболевание с поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы), гепатиты В и С путем исследования крови на наличие антител (защитных тел) к возбудителям этих инфекций.
• По составу и количеству защитных тел (иммуноглобулинов) М и G также можно судить о риске внутриутробного инфицирования плода:
  • обнаружение специфических IgG в небольшом количестве говорит о том, что инфекция была в прошлом, к данному возбудителю сформирован иммунитет и заболевание не представляет опасности ни для матери, ни для ребенка;
  • нарастание содержания IgG или появление IgM указывает на повторное появление инфекции. Вероятность развития внутриутробной инфекции относительно низкая;
  • в разгар инфекции у женщины, не переболевшей ранее тем или иным заболеванием, обнаруживают только IgM. При некоторых инфекциях (например, при герпесвирусной инфекции или цитомегоаловирусе) риск заражения плода при первичном инфицировании беременной составляет около половины случаев.

• Ультразвуковое исследование с целью диагностики функции плаценты, кровотока плода (изменение структуры плаценты, например ее утолщение, повышенное или пониженное содержание околоплодных вод, наличие взвеси в околоплодных водах могут указывать на наличие внутриутробного инфицирования плода).
• В некоторых случаях назначают биопсию хориона (забор участка наружной оболочки зародыша с целью проведения его исследования), амниоцентез (забор околоплодных вод), кордоцентез (исследование пуповинной крови плода) с последующим бактериологическим исследованием (посев на питательную среду с дальнейшей оценкой выросших колоний) на наличие возбудителя.
• Исследование последа (плаценты, оболочек и пуповины) бактериологическим и иммуногистохимическим методами (метод микроскопического исследования тканей на наличие того или иного болезнетворного микроорганизма).
• Серологические исследования крови новорожденного методом иммуноферментного анализа (ИФА) с целью определения антител IgM, IgG, IgA (IgG в крови ребенка может говорить о заносе материнских антител, поэтому кровь новорожденного исследуют повторно через 3-4 недели; увеличение содержания IgG в 4 раза и более говорит о возможном инфекционном процессе. IgM в крови новорожденного говорит о наличии активной инфекции у ребенка).
• Детям с подозрением на внутриутробную инфекцию назначают УЗИ брюшной полости для выявления увеличенной печени и селезенки, нейросонографию (метод оценки состояния структур центральной нервной системы).
• Возможна также консультация .

Лечение внутриутробной инфекции

Лечение зависит от возбудителя. Назначают:

• антибактериальные препараты;
• противовирусные препараты;
• иммуностимулирующие препараты;
• общеукрепляющие препараты;
• симптоматические (в зависимости от симптомов и пораженных органов) препараты.

Осложнения и последствия

• Самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш).
• Врожденные пороки развития плода (особенно, если инфицирование плода происходит в течение первых 2-х месяцев его развития).
• Ранняя смерть новорожденного (в первые 1-7 суток жизни).
• Мертворождение.
• Отдаленные последствия (например, нарушения развития каких-либо органов, кисты головного мозга и пр.).
• Развитие врожденного иммунодефицита.
• Другие приобретенные в дальнейшем инфекции у детей с внутриутробной инфекцией характеризуются тяжелым течением, выраженным поражением различных органов и систем. Возможны:
  • инфекционный процесс у новорожденного (если контакт с инфекцией у плода произошел незадолго до родов, то ребенок может появиться на свет с пневмоней (воспалением легких), энтероколитом (воспалением тонкого и толстого кишечника), менингитом (воспалением мозговых оболочек) и др.);
  • развитие носительства инфекционного агента с риском развития заболевания в будущем. Бактерионосительством называют состояние, при котором в организме имеется болезнетворный агент, но клинические признаки болезни отсутствуют;
  • если ребенок заболел задолго до рождения, то он может родиться здоровым, но с низкой массой тела (менее 2500 грамм).

Таким образом, наличие инфекции у матери может протекать и без внутриутробного заражения плода.

Профилактика внутриутробной инфекции

На стадии планирования беременности и во время беременности:

• диагностика будущей матери на наличие заболеваний, передающихся половым путем;
• исследование крови на наличие антител (защитных тел) к возбудителям инфекций TORCH-комплекса (например, если при обследовании выясняется, что женщина не болела краснухой, то при планировании беременности (как минимум за 6 месяцев) необходимо сделать прививку), ВИЧ, сифилиса (венерическое заболевание с поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы) и гепатитов В и С;
• не контактировать с заболевшими родственниками;
• обследовать домашних животных (например, кошек на наличие токсоплазмоза);
• не употреблять в пищу продукты быстрого приготовления, полуфабрикаты, употреблять только хорошо прожаренные мясо и рыбу, отказаться от экзотической кухни;
• регулярное посещение во время беременности (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
• своевременная постановка на учет беременной в женской консультации (до 12 недели беременности);
• своевременная подготовка к беременности и ее планирование (своевременная вакцинация, например, от краснухи, выявление и лечение заболеваний мочеполовой системы и др.);
• своевременное и достаточное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы женщины.

Дополнительно

• Наиболее опасными возбудителями, которые практически всегда являются причиной формирования тяжелой патологии плода, являются инфекции, объединенные в так называемый TORCH-комплекс:
  • То (Тoxoplasma gondii) – токсоплазмоз;
  • R (Rubella virus) – краснуха;
  • С (CMV) – цитомегаловирус;
  • Н (Herpes virus) – герпес.
• Заболевания, передающиеся половым путем (хламидийная, микоплазменная инфекции, трихомониаз, гонорея), также могут стать причиной развития патологий плода.
• Особо опасным для плода также является сифилис.

13 Декабря в 11:14 3711 0

Несмотря на значительные успехи современной медицины внутриутробная инфекция (ВУИ) по-прежнему остается весьма сложной для антенатальной диагностики. Это связано с полиэтиологичностью патологии, отсутствием четкой взаимосвязи между выраженностью клинических проявлений инфекции у матери и степенью поражения плода, многофакторным воздействием инфекционного агента на плод.

Под термином «внутриутробное инфицирование» понимают факт внутриутробного заражения. Внутриутробное заражение ребенка происходит значительно чаще, чем развиваются клинические признаки заболевания. Для обозначения клинических проявлений инфекционной болезни плода и новорожденного, источником которой является мать, выявленных в пренатальном периоде или вскоре после рождения, используют термин «внутриутробная инфекция».

Частота данной патологии составляет около 10%. Внутриутробные инфекции являются значимой причиной репродуктивных потерь. Так, частота ранней неонатальной заболеваемости и смертности при ВУИ колеблется от 5,3 до 27,4%, а мертворождаемость достигает 16,8%.

Этиология

Доля рождения детей с признаками бактериальных внутриутробных инфекций составляет 20—36%. Причем, у данной группы пациенток выявляются значительные нарушения в составе микробиоценоза влагалища (у 60-65% обнаруживается кандидозный вульвовагинит или бактериальный вагиноз). В условиях же дисбиоза создаются благоприятные условия для инфицирования плодного яйца при любом сроке беременности.

В 1971 г. из множества была выделена группа инфекций, имеющих, несмотря на выраженные различия в структуре и биологических свойствах возбудителей, сходные клинические проявления и вызывающих у плода стойкие структурные дефекты различных систем органов, наиболее важными из которых являются поражения центральной нервной системы. Для обозначения этой инфекционной группы была предложена аббревиатура «TORCH».

Данный комплекс объединяет следующие внутриутробные инфекции:

Указанные инфекции имеют наиболее широкое распространение среди взрослого населения, в том числе и у беременных женщин. Так, частота выявления хламидий во время беременности достигает 12,3%, а вскоре после родов - 8%, до 1% беременных являются носительницами австралийского (HBsAg) антигена.

Среди беременных заболеваемость корью невелика, несмотря на то, что данная инфекция относится к числу наиболее распространенных и составляет 0,4-0,6 случаев на 10 000 беременностей. Циркуляция среди населения вируса краснухи более ограничена, поэтому подавляющее большинство женщин детородного возраста неиммунизирована, что существенно повышает риск заболевания во время беременности и рождения детей с признаками ВУИ.

В последние годы отмечается рост числа больных с локальными формами герпетических поражений, который определяет тенденцию к увеличению частоты герпетической инфекции новорожденных. Поражение вирусом гениталий выявляется у 7% беременных. Герпес - пример классической хронически протекающей инфекции с пожизненным существованием возбудителя в организме хозяина. Выделено около 70 видов вирусов данной группы, из которых только 4 поражают людей: вирус простого герпеса I и II серотипов, вирус варицеллы-зостер, вирус Энштейн-Барра и цитомегаловирус (клиническое значение имеют все три выделенных штамма - Devis, Kerr и AD189 ).

Достаточно распространенными в популяции являются и энтеровирусные инфекции. В качестве возбудителей внутриутробных инфекций наибольший интерес представляют эховирусы и вирусы Коксаки. В эксперименте было доказано этиологическое значение вирусов Коксаки типов А13, А3, А6, А7, В4 И В3, а также эховирусов 9 и 11 типов.

Особого внимания заслуживают ретровирусы, вызывающие СПИД. До 50% детей, рожденных от инфицированных ВИЧ матерей, заражаются антенатально, интранатально или в раннем неонатальном периоде. Частота заболевания новорожденных от серопозитивных матерей колеблется в широких пределах - от 7,9 до 40%.

Несмотря на широкий спектр возбудителей, нельзя не отметить того, что все внутриутробные инфекции имеют общие черты:

1) характерно латентное или стертое течение, что существенно затрудняет диагностику (особенно при внутриклеточной локализации возбудителя - хламидии, микоплазмы, вирусы и др.) и не позволяет своевременно начать этиотропную терапию;

2) активация латентно персистирующей инфекции возможна при любом нарушении гомеостаза у беременной (анемия, гиповитаминоз, переутомление, стрессовые ситуации, декомпенсация экстрагенитального заболевания неинфекционной природы и т. д.).

Установлено то, что внутриутробное инфицирование возможно следующими путями:

• восходящим;
• гематогенным (трансплацентарным);
• трансдецидуальным (трансмуральным);
• нисходящим;
• смешанным.

Бактериальная внутриутробная инфекция условно-патогенными микроорганизмами (УПМ) развивается в основном вследствие проникновения восходящей инфекции из родовых путей. При клинических и экспериментальных микробиологических исследованиях была установлена роль околоплодных вод как ведущего патогенетического звена в механизме заражения плода. Околоплодные воды женщины в поздние сроки беременности обладают антимикробной активностью, но она слабо выражена в отношении клинических штаммов УПМ, что проявляется задержкой, а не подавлением роста флоры.

Бактериостатический эффект весьма непродолжителен и околоплодные воды становятся средой накопления УПМ. Плод оказывается в инфицированной среде и заражение его происходит при заглатывании или аспирации инфицированных околоплодных вод. Вместе с тем, возможно инфицирование и во время прохождения плодом родового канала.

Для гематогенного инфицирования плода характерно наличие гнойно-воспалительного очага в организме матери, расположенного экстрагенитально или в миометрии. Возбудитель, нарушая плацентарный барьер, проникает в кровоток плода. При гематогенном инфицировании нередко возникает генерализованное поражение организма плода - внутриутробный сепсис. Трансплацентарный путь инфицирования имеют все истинные врожденные вирусные инфекции, а также такие специфические внутриутробные инфекции, как листериоз, сифилис и токсоплазмоз. Кроме того, есть предположения о возможности проникновения вирусной инфекции с половыми клетками, но оно не подтверждено в эксперименте.

Для реализации трансдецидуального (трансмурального) пути инфицирования необходимо наличие очага инфекции под эндометрием. Подобный путь инфицирования плода чаще всего имеет место у пациенток, перенесших в прошлом гнойно-воспалительные заболевания половых органов.

С нисходящим путем внутриутробного инфицирования, при котором проникновение возбудителя к плодному яйцу происходит через маточные трубы, в клинической практике приходится сталкиваться у пациенток с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Классическим примером является острый аппендицит, при котором возможность реализации нисходящего пути инфицирования наиболее вероятна, что объясняется топографо-анатомическими взаимоотношениями внутренних половых органов и червеобразного отростка слепой кишки. Механизм поражения плода при этом не отличается от такового при восходящем инфицировании.

Патогенез

В патогенезе внутриутробного инфицирования плода существенная роль отводится непосредственному взаимодействию возбудителя и эмбриона (плода). Спектр повреждений, обнаруживаемых при ВУИ, весьма широк, поскольку характер дефектов зависит от многих факторов:

1) особенностей морфогенеза и типичных ответных реакций эмбриона и плода;

2) продолжительности действия повреждающего фактора;

3) специфического воздействия возбудителя.

Повреждающее действие инфекционного агента может реализоваться через развитие деструктивного воспалительного процесса в различных органах с формированием структурного или функционального дефекта и через прямое тератогенное действие с образованием стойких структурных изменений в виде пороков развития. Вирусные агенты же вызывают летальные нарушения или дефекты развития за счет подавления митотического деления клеток или при прямом цитотоксическом воздействии. Репарационные процессы, ведущие к кальцификации, сами по себе нарушают процесс гистогенеза. Результатом повреждающего действия вируса могут стать хромосомные аномалии, клеточные некрозы и всевозможные иммунологические реакции с образованием комплексов антиген-антитело.

Типичным проявлением внутриутробного инфицирования является невынашивание беременности. Причем в 70% наблюдений самопроизвольное прерывание беременности в поздние сроки и преждевременные роды начинаются с преждевременного разрыва плодных оболочек и только в 30% - с повышения сократительной активности матки. У 50% женщин с преждевременными родами выявляется хориоамнионит и колонизация влагалища условно-патогенными бактериями.

Пренатальная диагностика внутриутробных инфекций

Учитывая неспецифичность клинических проявлений данной патологии, ее пренатальная диагностика является наиболее сложной. Наиболее рациональна поэтапная диагностика внутриутробных инфекций.

На первом этапе, на основе сбора анамнестических данных и общего клинического обследования, выявляется, группа высокого риска по развитию внутриутробных инфекций. В эту группу относятся пациентки:

• имеющие экстрагенитально расположенные очаги инфекции;
• с ранним началом половой жизни и частой сменой половых партнеров, у которых имелись эпизоды урогенитальных инфекций;
• перенесшие воспалительные заболевания матки и ее придатков, неспецифические кольпиты;
• имевшие искусственное прерывание беременности с осложненным течением послеабортного периода;
• с самопроизвольным прерыванием беременности в любые сроки в анамнезе;
• осложненное течение послеродового периода предыдущих родов;
• с диагностированными во время беременности неспецифическими и специфическими кольпитами;
• с хирургической коррекцией истмико-цервикальной недостаточности во время настоящей беременности;
• клиническими признаками многоводия или фетоплацентарной недостаточности.

На втором этапе при помощи комплексного ультразвукового обследования выявляют эхографические маркеры внутриутробных инфекций, а также признаки фетоплацентарной недостаточности и оценивают степень ее тяжести.

Все известные эхографические признаки, указывающие на ВИУ, можно разделить на следующие группы.

1. Патология амниона и хориона:

• Многоводие или маловодие (может быть диагностировано начиная с конца I триместра беременности).
• Гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах.
• Амниотические тяжи.
• Патология ворсинчатого хориона - гипоплазия ворсин (может быть диагностирована в сроки беременности до 8-9 недель и проявляется истончением хориона по всей окружности до 1-3 мм, снижением его эхогенности, прерывистостью и сглаженностью наружного контура).
• Плацентит, признаками которого являются отек, утолщение (71,8%), разнородная эхогенность паренхимы плаценты, утолщение/удвоение контура базальной пластинки, размытость границ долек, неравномерное расширение межворсинчатых пространств и субхориального пространства.
• Преждевременное старение плаценты.

2. Полостные и подкожные отеки:

• Неиммунная водянка (подкожный отек и плевральный и/или перикардиальный выпот или асцит).
• Гидроторакс (характерен для TORCH-инфекций, лептоспироза, инфекции парвовирусом В-19).
• Двусторонний плевральный выпот (обнаруживается при цитомегалии, причиной является гипоальбуминемия).

3. Кальцификаты во внутренних органах плода:

• Кальцификаты перивентрикулярной области (характерны для цитомегалии).
• Кальцификаты кишечника (характерны для цитомегалии).
• Паренхиматозные печеночные/селезеночные кальцификаты (характерны для токсоплазмоза, краснухи, цитомегалии, герпеса, ветряной оспы, сифилиса).

4. Изменение эхогенности внутренних органов плода:

• Гиперэхогенный кишечник (признак имеет диагностическое значение после 16 недель беременности и характерен для токсоплазмоза и цитомегалии).
• Пневматоз кишечника (выявляется в 25% наблюдений с ВУИ).
• Пузырьки газа в желчном пузыре.
• Гиперэхогенные большие почки при нормальных размерах мочевого пузыря (обычно сочетаются с умеренным или выраженным многоводаем и характерны для цитомегалии).
• Двустороннее повышение эхогенности легких (в сочетании с незначительным плевральным выпотом и многоводием является признаком внутриутробной пневмонии).

5. Структурные дефекты (пороки развития внутренних органов плода).

6. Гепатомегалия и спленомегалия.

Параллельно проводят комплексное обследование с использованием современных лабораторных методов исследования для выявления возбудителей инфекционных заболеваний в организме женщины:

1. Иммуноферментный анализ, основанный на определении IgM и IgG, специфичных для той или иной инфекции, или антигенов соответствующих возбудителей.

2. Метод молекулярной гибридизации, суть которого заключается в идентификации определенных фрагментов ДНК или РНК клеток возбудителя.

3. ELISA-метод, в основу которого положено определение тест-системой моноклональных антител в жидкостях и средах организма.

4. Бактериоскопическое исследование нативных и окрашенных по Граму мазков из уретры, цервикального канала и влагалища.

5. Бактериологическое исследование с посевом содержимого цервикального канала, уретры и влагалища на жидкие и твердые среды в целях количественного определения представителей аэробных и анаэробных инфекций и чувствительности их к антибактериальным препаратам.

6. Исследование соскоба из цервикального канала методом полимеразной цепной реакции для идентификации возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем.

На третьем этапе после применения косвенных методов диагностики и получения убедительных данных, свидетельствующих о наличии внутриутробной инфекции, используют методы прямой диагностики ВУИ, такие, как биопсия ворсин хориона, кордоцентез и амниоцентез.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой