ПОЧЕМУ НАША КЛИНИКА ОДНА ИЗ ЛУЧШИХ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ?

Многопрофильный профессорский медицинский центр «Сосудистая клиника на Патриарших» ООО «Инновационные технологии развития» - учреждение, оказывающее лечебно-диагностическую помощь как взрослым, так и детям. Основными нашими задачами является профилактика, диагностика и лечение болезней взрослых, прежде всего - с поражением сердца и сосудов. Тем не менее, в центре имеются возможности для оказания помощи детям.

Для детей мы предлагаем все виды ультразвукового сканирования с использованием основных современных технологий - двумерной серошкальной эхографии, различных модальностей цветового допплеровского кодирования, спектрального допплеровского анализа. У нас имеется новейшее оборудование ведущих производителей , гарантирующее высокое качество сканирования как в условиях клиники, так и на дому.

Несмотря на то, что любой специалист в области ультразвуковой диагностики имеет право осуществлять ультразвуковое исследование детей, в МПМЦ «Сосудистая клиника на Патриарших» подобный подход не практикуется. Исследования детей осуществляются сертифицированными специалистами с педиатрическим образованием и огромным опытом работы, в том числе - в ведущих скоропомощных педиатрических стационарах Москвы. Мы не ставили и не ставим своей задачей осуществление полного объема помощи детям, включая клинические консультации. В то же время, огромное количество детей и подростков, проживающих в городе, нуждается в квалифицированных ультразвуковых исследованиях, которые мы предлагаем в своем центре.

Значимость грамотного ультразвукового обследования в детском возрасте трудно переоценить. В отличие от взрослых, разрешение при этом значительно выше, а спектр регистрируемых изменений - обширнее. Во многих ситуациях данных, полученных в результате применения метода, оказывается достаточно не только для первичного выявления разнообразных поражений, но и верификации врожденных пороков, травматических повреждений, воспалительных процессов и т.д.

Одним из наиболее ярких примеров этому является нейросонография, позволяющая сканировать мозговое вещество новорожденных через незаращения костей черепа - роднички. Это позволяет в большинстве случаев во время поставить верный диагноз и проводить адекватное лечение, а также избавляет от необходимости проводить более сложные диагностические процедуры (компьютерная и ядерномагнитнорезонансная томография), требующие искусственной седации. То же в полной мере относится и к другим видам сонографических процедур.

Не менее важно, когда ультразвуковые исследования в детском и подростковом возрасте проводятся с профилактическими целями, в частности - для выявления аномалий развития сосудов, включая аневризмы, мальформации, фистулы, извитости и т.д.

Помимо этого, не стоит забывать о том, что наши дети невольно «наследуют» наши болезни, а иногда и болезни наших родителей. В этих случаях выявление ранних признаков их формирования имеет принципиальное значение для будущего. Так, если в детском или подростковом возрасте имеются признаки различного рода ангиопатий, повышения артериального давления, головные боли - это вне всяких сомнений не может быть игнорировано.

С минуты рождения и до выписки малыш находится под наблюдением врача-неонатолога.

После выписки за состоянием малыша наблюдают уже в детской поликлинике участковые педиатры и патронажные медицинские сестры. Безусловно, вы можете сами себе выбрать врача, который бы проводил медицинское обследование ребенка, а также профилактические обследования ребенка, в случае если участковый педиатр не вызывает вашего доверия. Но в этом случае готовьтесь к немалым материальным затратам. В таком случае лучше наблюдаться в многопрофильных центрах, то есть таких, где имеются врачи всех специальностей.

Медицинское обследование ребенка

Помимо полного физического обследования вашего ребенка медицинский персонал проведет ряд процедур и исследований:

Взятие образца пуповинной крови

Он будет взят для определения группы крови и резус-фактора вашего ребенка. Важно как можно раньше выяснить, нет ли каких-нибудь проблем с несовместимостью крови, которые могут привести к желтухе и другим расстройствам (таким как анемия) у новорожденных.

Инъекция витамина К

Ваш малыш получит инъекцию этого витамина в бедро в течение первых часов жизни. Витамин К необходим для свертывания крови, а дети рождаются с временным дефицитом этого витамина (он вырабатывается кишечными бактериями, а кишечник новорожденного остается стерильным до тех пор, пока в нем не появятся необходимые бактерии). Эта инъекция способствует свертыванию крови и снижает риск патологического кровотечения в жизненно важных тканях, например в тканях мозга.

Замечание: Если у вас есть категорические возражения против инъекции витамина К, поговорите со своим врачом о том, чтобы он был дан вашему ребенку через рот.

Хотя большинство врачей рекомендуют делать инъекцию, потому что это более эффективно, возможно также кормление ребенка с использованием витамина К: при первом кормлении, на второй - четвертой неделе и на шестой - восьмой неделе жизни.

Если вы предпочтете оральное применение витамина К инъекции, очень важно, чтобы ваш ребенок получал возрастающие дозы.

Замечание: Если вы планируете сделать ребенку обрезание, вам следует согласиться на инъекцию витамина К. Причина очевидна свертываемость крови ребенка должна быть нормальна, это необходимо при проведении любой хирургической процедуры.

Применение глазной мази

Во время родов ребенок может заразиться от матери такими инфекциями, как гонорея или хламидиоз. Поскольку эти венерические заболевания вызывают слепоту у ребенка, стандартной клинической процедурой является применение мази. Так как после этой процедуры наступает временное помутнение зрения, вы можете попросить персонал отложить ее на некоторое время, чтобы вы с малышом смогли впервые посмотреть друг на друга.

Замечание: Применение мази может вызвать раздражение глаз вашего ребенка на день или два

Проверка слуха

Врачи также постараются оценить слух вашего ребенка - непростое задание в случае с новорожденными, потому что вы не можете спросить ребенка о том, что он слышит, или попросить его следовать простым инструкциям (таким как «Покажи, откуда идет этот звук, малыш!»).

Единственное, что может сделать человек, проводящий медицинское обследование, - это посмотреть, пугается ли ребенок громких звуков, и понаблюдать за другими признаками того, что у ребенка нормальный слух. Так как это наблюдение не может абсолютно точно диагностировать глухоту ребенка, Американская академия педиатрии рекомендует, чтобы все дети проходили формальную проверку слуха в течение нескольких первых дней жизни. При этом используется особый, прибор.

Замечание: Некоторые дети подвержены повышенному риску потери слуха (0,15-0,6% детей). Факторами риска потери слуха у новорожденных являются:

• наличие в истории семьи случаев наследственного паралича слухового нерва;
• врожденные инфекции, такие как, краснуха, сифилис, герпес и токсоплазмоз;
• некоторые виды лицевых патологий;
• острая желтуха, которая требует переливания крови;
• бактериальный менингит;
• некоторые случаи перинатальной асфиксии;
• а также если вес ребенка меньше 1,5 кг.

Другие медицинские обследования и тесты

Если ваш ребенок слишком большой или слишком маленький, недоношенный, если у вас близнецы, если ваш ребенок подвержен каким-то особым факторам риска для здоровья (например, он пережил перинатальную асфиксию или у него есть признаки энцефалопатии, у него боли, сепсис, или его кровь несовместима с вашей); если у вас диабет, - медицинский персонал может измерить кровяное давление, уровень сахара и железа в крови.

Когда первые медицинские обследования будут завершены, за вашим ребенком будет продолжаться наблюдение в течение первых дней его жизни. Регулярно будут измеряться его сердцебиение, дыхание, температура, будут прослушиваться звуки при дыхании, а также будет проверяться цвет его кожи, чтобы врачи контролировали состояние его здоровья. Если появятся какие-нибудь осложнения, ваш ребенок сможет незамедлительно получить медицинскую помощь с большой вероятностью успеха.

Как проводится медицинское наблюдение за детьми?

Первый визит вашего доктора ожидайте в течение первых 3-5 дней после выписки из родильного дома. Врача будет интересовать практически все, казалось бы, мелочи: какой по счету ребенок, как протекала беременность, какие были осложнения беременности, как протекали роды и многое другое.

Подготовьтесь к этому, поскольку ответы на эти вопросы помогут врачу правильно организовать достойное наблюдение за вашим малышом. Затем доктор тщательно осмотрит вашего ребенка с ног до головы, оценит состояние кожи, пупочной ранки, послушает, как работает маленькое сердечко и легкие, пропальпирует животик для исключения патологии органов пищеварения. После осмотра вам будут даны необходимые рекомендации по питанию, режиму и уходу за вашим малышом.

В течение первого месяца визиты вашего доктора будут происходить 1-2 раза в неделю (в зависимости от результатов первичного осмотра). К концу первого месяца жизни малышу назначат сдачу анализов крови и мочи.

Кроме того, для медицинского обследования ребенка к вам на дом будет приходить патронажная медсестра. Она покажет, как надо кормить малыша, как его пеленать, купать; расскажет о режиме дня и прогулок, предупредит о следующем визите к врачу, ответит на все интересующие вас вопросы.

Медицинское наблюдение за детьми от рождения до 1 года

В течение первого года жизни вы будете посещать врача каждый месяц. Это необходимо для того, чтобы вовремя выявить нарушения развития малыша и провести их коррекцию. Некоторые заболевания невозможно определить самостоятельно, поскольку они до поры до времени не беспокоят малыша.

В течение первых трех месяцев необходимо посетить и врачей-специалистов (если не возникло показаний к более ранней консультации): невропатолога, окулиста, хирурга, отоларинголога (ЛОР).

Невропатолог оценивает нервно-психическое состояние вашего малыша, развитие его движений и тонуса мышц, симметричность кожных складок правой и левой стороны тела, безусловные и условные рефлексы, измеряет окружность головы, оценивает состояние родничка (напряжение, пульсацию). К сожалению, в настоящее время редко у малышей не находят какой-либо неврологической симптоматики. Как будет дальше развиваться такой малыш, зависит от своевременно начатого лечения. В большинстве случаев патологические изменения проходят и корректируются.

Хирург оценивает развитие костно-мышечной системы, у мальчиков определяет, опущены ли яички в мошонку, пальпирует область живота для исключения патологии желудочно-кишечного тракта. Окулист оценивает физиологические параметры органа зрения, глазное дно, дает рекомендации по профилактике нарушений зрения, особенно если малыш относится к группе риска (наличие заболеваний глаз у родителей).

Отоларинголог оценивает состояние носовой полости, органа слуха, глотки и также дает необходимые рекомендации.

Анализы ребенка

Еще в родильном доме перед выпиской у малыша берут из пяточки капельку крови на специальную бумажную полоску. Это тест на два серьезных заболевания - фенилкетонурию и гипотиреоз (недостаток гормональной функции щитовидной железы, проявляющееся в развитии умственной отсталости). Фенилкетонурия - наследственное заболевание, характеризующееся отсутствием фермента фенилаланин-гидроксилазы, расщепляющего фенилаланин. Фенилаланин - незаменимая аминокислота, которая поступает в организм с пищей и самим организмом не синтезируется.

При отсутствии фермента фенилаланин-гидроксилазы фенилаланин не расщепляется или расщепляется неполно, в результате чего он и продукты его незавершенного расщепления, оказывающие токсическое действие на головной мозг, накапливаются в крови. Поражение головного мозга выражается в умственной отсталости ребенка. В случае неблагоприятного результата родителей извещают. Своевременное выявление и лечение этих заболеваний позволяет малышу нормально физически и психически развиваться.

Общий анализ крови у детей

Этот анализ берут из пальчика. По общему анализу крови оценивают количество кровяных телец (красных - эритроцитов, белых - лейкоцитов), гемоглобина и СОЭ. При необходимости проводят расширенный анализ (смотрят все кровяные тельца, присутствующие в крови: различные виды лейкоцитов (лейкоцитарная формула), тромбоциты и др.). Анализ крови позволяет определить наличие воспалительного процесса в организме, а также анемию.

Таблица. Нормальные показатели анализа крови детей первого года жизни

Биохимический анализ крови Кровь берется из вены. Анализ определяет работу печени и почек.

Определение группы крови и резус-фактора. Этот анализ берут из вены пуповины после ее пересечения еще в родильном зале малышам, родившимся от резус-отрицательной мамы.

Общий анализ мочи у детей

В норме моча прозрачная, светло-желтого цвета. Цвет мочи может меняться при приеме некоторых медикаментов или пищевых продуктов. При изменении цвета мочи анализ помогает в ряде случаев установить его причину. Если в организме малыша идет воспалительный процесс, в его моче появляется белок и лейкоциты. Эритроциты в моче в норме отсутствуют. При их появлении малышу проводят дополнительные исследования. Причиной появления эритроцитов в моче может быть гломерулонефрит, травма почек, мочевого пузыря.

Анализ кала (копрология). По анализу кала можно определить, достаточно ли хорошо малыш переваривает пищу, нет ли у него воспаления кишечника.

Ультразвуковое исследование детей

УЗИ органов брюшной полости. Это исследование желудка, печени, желчного пузыря, селезенки. Назначается при неблагополучии со стороны желудочно-кишечного тракта (срыгивания или рвота, поносы или запоры).

УЗИ головного мозга (нейросонография). Проводится специальным датчиком через область большого родничка (пока он открыт). Назначается невропатологом возбудимым детям при подозрении на повышенное внутричерепное давление, а также малышам с неврологической симптоматикой (дрожание ручек или подбородка, мышечная дистония).

УЗИ сердца проводят при подозрении на врожденный порок сердца. Назначает неонатолог при обнаружении патологических шумов в сердце.

УЗИ тазобедренных суставов. Назначает малышам ортопед при подозрении на дисплазию тазобедренных суставов.

Профилактические обследования ребенка

Среди девяти законодательно установленных ранних профилактических обследований, которые предстоят вашему ребенку от рождения до десятого года его жизни (такое положение практикуется в настоящее время), особенно важны оба первых - ПО-1 и ПО-2.

Профилактические обследование ребенка - ПО-1

Это обследование проводится еще в родильной палате и имеет целью установить жизнеспособность появившегося на свет малыша, Сильный плач вашего малыша при рождении рассматривается как признак того, что ребенок вдохнул воздух и теперь может собственными силами вдыхать кислород в легкие. Как следствие - цвет кожи становится розовым, мускулы напрягаются, дыхание становится равномерным.

Критерием такой приспособленности новорожденного является так называемый балл по Апгару. Это система баллов, определяемых через установленные промежутки времени после рождения (через 1, 5 и 10 минут). Если пять контролируемых параметров (цвет кожи, возбуждаемость мускулов, сердечный пульс, частота дыхания, напряжение мускулов) в порядке, то каждый из них оценивается в 2 балла.

Балл по Апгару, равный 10, является оптимальным. Балл по Апгару менее 7 через одну или 5 минут обусловливает необходимость первого, пока еще осторожного врачебного вмешательства, чтобы ускорить приспосабливание малыша к его новому состоянию.

В настоящее время величина рН считается более надежным контрольным показателем, который к тому же можно быстрее определить. Этот лабораторный показатель характеризует равновесие между кислыми и основными (щелочными) газами в крови - надежный показатель достаточного подвода кислорода. Для этого берут небольшую пробу крови из пуповины и за несколько минут получают результат измерения (норм, значения рН > 7,20).

Профилактические обследование ребенка - ПО-2

Это обследование проводится между 3-м и 10-м днями после рождения, как правило, детским врачом, отвечавшим за здоровье вашего малыша в родильном доме. Теперь малыш впервые подвергается настоящему врачебному обследованию для проверки, все ли в порядке.

Речь идет о нормальности развития тела или о степени недоношенности, если малыш появился на свет до срока. Для этого обследуют сердце, легкие, органы в области живота, нервную систему и рефлексы, а также опорно-двигательную систему, особенно бедра.

Для вас это обследование является также и первой возможностью задавать вопросы и выразить свою обеспокоенность чем-либо, поскольку вы вполне можете присутствовать, если хорошо себя чувствуете.

При ПО-2 нередко получается так, что детский врач думает, что обнаружил легкие отклонения от нормальных значений отдельных параметров (например, сильную напряженность мышц или небольшую неодинаковость движений с двух сторон). Врач посоветует вам проследить, будут ли изменения этих параметров, или сразу же назначит соответствующую процедуру. Бесспорно, это напугает вас. Однако в связи с этим вы должны знать, что многие новорожденные имеют небольшие отклонения от нормы. Развитие грудных детей, однако, идет с такими большими вариациями, что даже опытному детскому врачу трудно установить, имеет ли место действительно нарушение развития или это лишь один из нормальных вариантов. Поэтому важно проводить более поздние обследования. Большинство отклонений к тому времени исчезнет.

Профилактика против недостатка витамина К

Витамин К синтезируется бактериями в кишечнике. Он жизненно важен, поскольку совершенно необходим для хорошего функционирования процесса свертывания крови. У сосунков, вскармливаемых грудью, выработка витамина К развивается медленнее, чем при искусственном вскармливании из бутылочки, когда малыши снабжаются витамином К быстро и в достаточном количестве. Чтобы избежать нарушений в свертывании крови, т. е. кровотечений, при вскармливании грудью нужно дополнительно давать детям витамин К по 2 капли при рождении, при ПО-2 и при ПО-3. Эти капли совершенно обязательны, т.к. последующий дефицит витамина К вызывает кровотечение.

Важно! Иногда у обоих родителей есть неизлечимые тяжелые заболевания. В этих случаях при обследованиях ребенка могут помочь «детская сеть» с адресами специалистов и групп взаимопомощи, а также специальная литература.

При выходе из роддома вы получите желтую тетрадь - журнал ухода за ребенком. Следующие обследования от ПО-3 до ПО-9 вы можете проводить у детского врача по вашему выбору. Каждое профилактическое обследование увязывается с проблемами возраста, при котором оно проводится. Разумеется, задается вопрос, что уже может малыш? Его также взвешивают и обмеряют, а результаты заносят в карты роста, по которым всегда можно определить, правильно ли ребенок прибавляет в весе и росте.

Обязательно отметьте сроки следующих обследований. Время течет быстро, и вот вы уже пропустили срок! Это особенно жаль, если он, как, например, при ПО-4, был увязан со сроком прививок.

На левой стороне желтой тетради вы найдете перечень поставленных перед вами вопросов для каждого обследования. Они представляют интерес не только для детского врача, но и для вас самой, и вы их должны были бы задать сами.

Вам будет также задан вопрос, слышит ли ваш ребенок и как. Выявилось, в частности, что у родителей самых первых возникает подозрение, если здесь что-либо не в порядке - еще до того, как острота слуха может быть измерена приборами при ПО-5.

Профилактические обследования, наряду с обследованием состояния малыша, дают также повод поговорить о питании в данный период и выполнить программу прививок.

Таблетки для профилактики с витамином D и фтором

Никогда позже человек не растет так быстро, как в свой сосунковый период. При этом необходимо поступление в организм достаточного количества кальция и его усвоение костями. Обязательным управляющим средством для этих процессов является витамин D. Он образуется в организме ребенка на предварительных этапах реакции синтеза и под действием света превращается в коже в активный витамин D.

Таблетки витамина D для профилактики рахита

Как известно, солнце в наших широтах часто светит недостаточно ярко, чтобы гарантировать образование нужного количества активного витамина D. Между тем, недостаток этого витамина неблагоприятно сказывается на прочности костей. В резко выраженных случаях это может быть причиной возникновения рахита (размягчения костей). В Германии этого теперь не наблюдается благодаря тому, что всем грудным детям, начиная с 10-го дня после рождения и, по крайней мере, до конца первого года жизни, здесь дают таблетки витамина D (500 единиц в день, что соответствует одной маленькой таблетке). Они дополняют содержание витамина D в молочном питании до уровня, надежно предотвращающего нарушения в развитии костей.

Фтор против кариеса

Химический элемент фтор, присутствующий в малых дозах, способствует укреплению зубной эмали даже в то время, когда зубки малыша еще не прорезались. После введения так называемой фторной профилактики кариес у детей в Германии значительно сократился. Распространяется много неблагоприятных слухов о вводе фтора детям. Хотя в мире нет другого микроэлемента, который был бы так хорошо изучен на предмет недопущения вредных побочных действий. Взаимосвязи между добавками фтора и возникновением рака нигде не было обнаружено. Для простоты дозу для грудных детей 0,25 мг в день объединяют с суточной дозой витамина D в одной таблетке.

Скрининг бедер ребенка

Под названием «скрининг бедер» понимается безвредное ультразвуковое обследование тазобедренных суставов самых маленьких грудных детей с получением изображения на мониторе. Оно предназначается для раннего распознавания нарушений в развитии тазобедренных суставов, которые в тяжелых случаях впоследствии приведет к нарушениям в ходьбе и может даже вызвать необходимость операции. Ультразвуковое обследование позволит ребенку избежать всего этого.

Нарушения в тазобедренном суставе

У одного из каждых 1000 - 2000 новорожденных обнаруживаются серьезные нарушения тазобедренного сустава.

Если заболевания бедер были уже у близких новорожденного, то следует как можно раньше провести ультразвуковое обследование, для исключения риска заболевания Тазовое предлежание при беременности - серьезный фактор появления нарушений в тазобедренном суставе новорожденного.

Ранняя диагностика нарушений в развитии бедер позволяет, в частности, сразу же провести корректировку с применением простых вспомогательных средств, что обычно через 4-6 месяцев обеспечивает достижение цели - излечения. Поэтому в будущем предполагается, что примерно при ПО-3 (на 4-6-й неделях жизни) у всех новорожденных в Германии будут проводить скрининг бедер.

Выбор врача для ребенка

Хотя профилактические обследования имеет право проводить любой врач, но все же, и это целесообразно, заботу о здоровье грудных детей на 95 % берут на себя детские врачи. Вы как родители имеете свободный выбор. Желтая тетрадь ведения документации, которую нужно приносить на каждое обследование, остается у вас на руках. Поэтому вы сможете сменить врача и не просить его, чтобы он передал результаты ранее проведенных обследований.

Как выбирать врача для ребенка?

Часто получается так, что врач, наблюдавший малыша в момент рождения, берет на себя и последующие обследования.

Если это невозможно, и вам приходится переориентироваться заново, то следует пригласить детского врача, практикующего поблизости от вашего дома. Именно в первые годы профилактические обследования проводятся довольно часто, и будет удобно не тратить много часов на дорогу. Кроме того, нужно узнать, может ли этот врач посещать ребенка на дому, можно ли вам будет связываться с ним по телефону и получать консультации, большие ли у него очереди на прием и какой репутацией он пользуется в своем округе, т.к. стиль его работы должен согласовываться с вашими представлениями.

Советы по посещению врача:

При первых профилактических обследованиях и родители, и ребенок обычно особенно возбуждены. Нервозность родителей нередко способствует тому, что малыши резко протестуют против мероприятий типа обмера или проверки рефлексов. Кто же будет охотно лежать в голом виде на холодных весах, и причем как раз тогда, когда уже подошло время немножко вздремнуть или покормиться у груди? Поэтому тщательно подготовьтесь к обследованию:

Подберите по возможности время визита так, чтобы малыша не пришлось показывать врачу в тот момент, когда ему пора спать или есть. Если нельзя избежать того, что время осмотра совпало со временем кормления, то при искусственном вскармливании нужно заранее приготовить бутылочку в теплоизолированной сумке. Разумеется, грудью можно покормить ребенка в любой момент.

Выберите одежду, которую легко можно было бы надеть и снять. Ползунки из одного куска материи, застегиваемые на кнопках, особенно удобны. Подумайте также о запасных пеленках!

Хотя голодный малыш при посещении врача может капризничать, все же не пытайтесь предварительно накормить его так, чтобы он не смог и пикнуть. Дело в том, что оценить состояние развития ребенка можно лучше всего тогда, когда после последнего кормления прошло примерно 2-3 часа. Если малыш сыт, то его рефлексы как бы отдыхают, и вам придется прийти еще раз, чтобы врач получил правильную картину.

Если с профилактическим обследованием совпадает срок прививок, то малыш для этого должен быть практически здоровым. Ребенку, который как раз в это время борется с инфекцией дыхательных путей (возможно, от простуды), ваш врач, вероятнее всего, прививку делать не будет. В этом случае срок профилактического обследования целесообразнее всего отодвинуть.

Прививки детям - надежная защита

Прививки являются профилактическим мероприятием по охране здоровья. Самая тяжелая угроза здоровью человека - инфекционные заболевания. При появлении прививок они либо полностью исчезли, либо были сокращены до безопасного уровня. Была уничтожена оспа, почти совсем исчез детский паралич (полиомиелит) и там, где, согласно рекомендациям, проводятся прививки, почти полностью исчезли дифтерия, корь, краснуха, коклюш, столбняк (Tetanus), а в последнее время также и некоторые формы воспаления мочевого пузыря. Против регионально опасных заболеваний, например, гепатита В и А, так называемого весеннего энцефалита и др. тем временем тоже появились прививки, и вскоре появятся на рынке прививочные вакцины и против других болезней.